Preventivo polizza sanitaria di Polizza Vita e assicurazioni di tutti i rami

Indicare la composizione del nucleo familiare

Numero delle persone del nucleo familiare *

Età del primo componente del nucleo familiare *

Sesso del primo componente del nucleo familiare *

Maschio

Femmina

Età del secondo componente del nucleo familiare *

Sesso del secondo componente del nucleo familiare *

Maschio

Femmina

Età del terzo componente del nucleo familiare *

Sesso del terzo componente del nucleo familiare *

Maschio

Femmina

Età del quarto componente del nucleo familiare *

Sesso del quarto componente del nucleo familiare *

Maschio

Femmina

Età del quinto componente del nucleo familiare *

Sesso del quinto componente del nucleo familiare *

Maschio

Femmina

Età del sesto componente del nucleo familiare *

Sesso del sesto componente del nucleo familiare *

Maschio

Femmina

Età del settimo componente del nucleo familiare *

Sesso del settimo componente del nucleo familiare *

Maschio

Femmina

Età del ottavo componente del nucleo familiare *

Sesso del ottavo componente del nucleo familiare *

Maschio

Femmina

Dati anagrafici

Nome *

Cognome *

Data di nascita *

Provincia di nascita *

Comune di nascita *

Stato estero di nascita

Indirizzo di residenza

Via *

Cap *

Comune *

Provincia *

Telefono *

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